פסק-דין בתיק ב"ל 17265-05-09

1.         המחלוקת בין הצדדים, הינה באשר לזכאות התובע לקבלת טיפול רפואי בחמי מרפא.

            התובע הוכר על-ידי המוסד לביטוח כמי שנפגע בתאונת עבודה, לפני כ-38 שנים.

הפגיעות אשר הוכרו כפגיעות עבודה, הינן פגיעות באצבעות, וכן נכות פסיכיאטרית.

התובע ביקש, כי יממנו עבורו טיפול בחמי מרפא בטבריה/ חמת גדר או ים המלח, לתקופה של שבועיים בשנה, לשם הקלת הכאבים בידיו.

הנתבעת היתה מוכנה לממן לו טיפול באמבטיות מרפא עם מי מלח ומינראליים במכוני הפיזיותרפיה של קופת החולים.

בגין אי הסכמת הנתבעת לממן לתובע שהות של שבועיים בשנה בחמי מרפא, הוגשה התביעה בתיק שלפנינו.

נציין, כי התובע לא קיבל מהנתבעת, מאז התאונה שארעה בשנת 1974, מימון לטיפול בחמי מרפא, וככל הנראה, אף לא ביקש זאת במהלך כל השנים (עיין עמ' 2 לפרוטוקול מ-7.7.10).

הרקע העובדתי:

2.         התובע הוכר על-ידי המוסד לביטוח לאומי, כמי שנפגע ב"תאונת עבודה" כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן - "החוק").

הפגיעות  אשר הוכרו על-ידי המוסד לביטוח לאומי, הינן קטיעת אצבע מספר שתיים עם עצם המסרק, וכן קטיעת 2.5 גלילים באצבע מספר 3 (סעיפי ליקוי 43(2)(א) ו-43(3)(ב) מותאמים), וכן 10% נכות לצמיתות בגין זעזוע מח, לפי סעיף ליקוי 34ב' לרשימת סעיפי הליקוי.

כמו כן, כאשר נקבעו לתובע אחוזי הנכות, הופעלה עליו תקנה 15, באופן חלקי.

3.         לטענת התובע, הוא סובל מכאבים בכיפוף יד ימין, וכן מכאבים באגן בתנועות ירך ימין, ובקושי עמידה על קצות אצבעות.           

בהקשר זה נציין, כי הטענות המתייחסות לכאבים באגן, או לבעיה המתייחסת לאצבעות הרגליים, אינן רלוונטיות לפגיעה שהוכרה כפגיעה בעבודה.

4.         התובע ביקש, כי קופת החולים - שירותי בריאות כללית, תממן לו טיפולים בחמי מרפא, אולם בקשתו נדחתה, במכתב הקופה מ-29.1.09 בנימוק, כי אינו עומד בקריטריונים.

הקופה אף צרפה למכתב שנשלח לב"כ התובע, את הקריטריונים על-פיהם היא מחליטה לאשר טיפול בחמי מרפא, כאשר קריטריונים אלה כוללים אחוזי נכות גבוהים מאלה שנקבעו לתובע, בגין הפגיעה באצבעותיו.

כמו כן, הקריטריונים לאישור טיפול בחמי מרפא, כאשר המדובר בקטיעות, הינם קטיעות מעל פרק יד, או מעל שורש כף רגל, ובמתחם הזמן של עד 3 שנים לאחר הניתוח האחרון.

בהנחיות הקופה גם צוין, כי יש צורך ברופא מומחה מקצועי, שימליץ על הטיפולים המבוקשים.

במועד בו נדחתה בקשתו של התובע, הוא לא המציא לנתבעת המלצה של רופא קופת חולים, לטיפול בחמי מרפא.

5.         התובע הגיש תביעתו לבית הדין ובמעמד הדיון המוקדם מ-7.7.10, ביקש שהות על מנת להביא הפניה של רופא קופת החולים הנתבעת, אשר יפנה אותו לקבלת טיפולים בחמי טבריה.